La chirurgie des fortes myopies et les implants intra-oculaires

Restent les très grands myopes pour lesquels le Lasik est formellement contre-indiqué. La chirurgie classique peut-elle également les aider, comment et pour quels résultats ?

La technique des implants négatifs, ou implants myopiques, est en plein essor. Elle s’adresse aux myopes de moins de 50 ans dont la myopie est le plus souvent comprise entre - 10 et - 20 dioptries, voire plus. Un astigmatisme associé sera corrigé par les implants oculaires de dernière génération.

Ils peuvent être proposés également dans le traitement de la forte hypermétropie.

Il s’agit de placer une lentille correctrice synthétique, un implant, à l’intérieur de l’œil, mais sans enlever le cristallin. C'est pourquoi on parle aussi d'implants "phakes", le terme "phake" désignant un œil qui possède encore son cristallin. Cette technique a l’avantage de préserver à la fois le pronostic rétinien et l’accommodation.

Un bilan pré-opératoire détaillé confirmera la possibilité d'implantation : ce sont les mesures très précises des espaces intra-oculaires qui permettront de le confirmer.

Quand le laser n'est pas envisageable, ces implants oculaires sont le moyen le plus précis et sûr de corrriger des fortes myopies isolées ou associées à un astigmatisme, voire des fortes hypermétropies. Il existe deux type principaux d'implants phaques : les implants oculaires de chambre postérieure (ICL) et les implants oculaires de chambre postérieure (Artisan, Artiflex).

Les implants de chambre postérieure (ICL) sont de loin les plus utilisés

L'implantation se fait en arrière de l'iris, devant le cristallin à distance de la cornée. Il s'agit d'implants oculaires souples parfaitement tolérés par l'oeil, faits "sur mesure" pour chaque patient et dont les excellents résultats permettent à ces patients fortement myopes et très handicapés de retrouver une vue quasi-normale.

Le risque cornéen est inexistant et ils ne nécessitent qu'une surveillance annuelle du cristallin, de l'iris, de la tension oculaire et du fond d'oeil comme tout patient myope. La récupération visuelle est très rapide et les deux yeux seront opérés à 2 ou 3 semaines d'intervalle.

L'intervention est très rapide, environ 15 minutes, et se déroule sous anesthésie locale ou générale, et en ambulatoire, le patient rentrant chez lui le jour même. Les suites opératoires sont simples et rapides sans douleur.

Le chirurgien ophtalmologiste introduit à travers une petite incision de 3 mm la lentille souple ICL qui se déplie dans l'oeil. Il suffit alors de bien la positionner derrière l'iris et devant le cristallin. Un point de suture est parfois nécessaire, il sera enlevé 1 mois plus tard. L'implant ICL de dernière génération présente un petit trou central (central flow) qui permet d'éviter une hypertension oculaire post-opératoire.

Le patient sera revu le lendemain par son chirurgien ophtalmologiste et pourra reprendre très vite ses activités. En attendant l'opération du deuxième oeil, il pourra porter une lentille sur l'oeil pas encore opéré.

Les implants de chambre antérieure sont beaucoup moins utilisés

Ces implants oculaires sont loin du cristallin et proches de la cornée. Des conditions anatomiques précises sont indispensables pour envisager ce type d’implantation :

• une profondeur de chambre antérieure (mesurée par une échographie) suffisante pour accueillir l’implant
• une densité cornéenne endothéliale normale, mesurée par une microscopie spéculaire (avec ce type d’implant il est conseillé de ne pas se frotter les yeux et expressément recommandé de vérifier tous les ans le comptage cellulaire endothélial)
• une pupille peu dilatée dans des conditions de pénombre (une dilatation pupillaire ou "mydriase" nocturne marquée risquerait en effet d’engendrer des halos et des éblouissements très gênants, notamment lors de la conduite automobile la nuit)

Les contre-indications oculaires sont communes à tous les implants de chambre antérieure : une cataracte, un glaucome, une uvéite ou toute pathologie cornéenne ou rétinienne évolutive.

Les implants Artisan et Artiflex

L'implant Artisan a été mis au point en 1986 et bénéficie de ce fait du plus grand recul, ce qui constitue en chirurgie un gage important de sécurité. Rigide, il est constitué de PMMA (polyméthylméthacrylate). Il est disponible pour des puissances comprises entre – 3 et – 23 dioptries, ce qui couvre la quasi-totalité des myopies. S'agissant d'un implant oculaire rigide de 5 à 6 mm de diamètre, il nécessite une incision de la cornée de cette taille pour pouvoir l'introduire et donc 1 ou 2 points de suture. Sa fixation dans l'oeil est assurée par 'clip sur l'iris'.

De même architecture, l’implant Artiflex est plus récent et présente la particularité et l’avantage d’être souple en acrylique ce qui lui permet d’être introduit dans l’oeil à travers une petite incision (il est introduit plié dans l’oeil et se déplie dans la chambre antérieure). Il est disponible pour des myopies comprises entre – 3 et – 14 dioptries.

Ces deux implants oculaires sont en pratique réservés aux cas qui ne peuvent pas bénéficier d’un Lasik, qu'il existe soit une myopie trop forte ou une cornée trop fine, soit un doute sur l’existence d’un kératocône, faisant craindre des complications post-opératoire.

Leur situation dans la chambre antérieure de l'oeil et leur proximité de la cornée qu'ils peuvent endommager à long terme explique le regain d'intérêt actuel pour les implants oculaires de chambre postérieure ICL.

Implants intra-oculaires : (2) Implant Artisan - (3) Implant Artiflex